Pour les dépenses de santé, la Sécurité sociale prend en charge une partie par l’intermédiaire de l’assurance maladie, le patient prend en charge l’autre part après déduction du remboursement de la Sécurité sociale. La plupart des soins courants sont remboursés par la Sécurité sociale, mais de manière partielle en se basant sur le tarif de convention. Le reste à charge du patient varie en fonction du poste de dépense. A noter que certains postes de santé ne sont pas remboursés par l’assurance maladie, notamment chez les seniors, d’où l’intérêt de souscrire une mutuelle santé senior pour couvrir les dépenses liées aux soins. Là encore, le niveau de remboursement dépend du niveau de garanties et des postes de santé que l’assuré avait renforcés. Souscrire une mutuelle santé senior haut de gamme permet de bénéficier d’une couverture optimale et un remboursement élevé pour tous les postes de dépenses de santé. Mais la prime est habituellement extrêmement élevée pour les seniors compte tenu de leur revenu. Pour bénéficier d’une couverture optimale sans forcer sur son budget, il convient de déterminer ses besoins réels en matière de santé et renforcer les postes de dépense les plus utilisés.

Remboursement de l’assurance maladie et le reste à charge

Les professionnels de santé et les organismes de Sécurité sociale ont établi des conventions sur les tarifs des prestations de soins. La Sécurité sociale se base ensuite sur ces tarifs de convention pour déterminer le montant des remboursements, appelé « base de remboursements ». C’est à partir de ce montant que le calcul de la prise en charge de la Sécurité sociale et de la mutuelle santé est effectué. On parle alors de « reste à charge ». Pour une consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 par exemple, la base de remboursement est de 25 euros. Sur ce montant, la Sécurité sociale rembourse 70 %, soit 16,10 euros qui après déduction de 1 euro de participation forfaitaire revient à 15,10 euros. La somme restante ou reste à charge devra être réglé par le patient s’il ne dispose pas d’une mutuelle santé après que la Sécurité sociale ait effectué son remboursement.

Les frais pris en charge par la Sécurité sociale

La Sécurité sociale propose un remboursement de 30 à 60 % pour les médicaments (en fonction de la vignette) et de 60 % pour l’optique, l’audition, les analyses, les soins infirmiers et les consultations de kiné ou de podologue. En revanche, les médecines douces et autres spécialités non conventionnées ne bénéficient d’aucun remboursement de la part de l’assurance maladie. La mutuelle senior prend en charge ces postes de dépense.

Reste à charge de la mutuelle santé

Le reste à charge peut comprendre selon les circonstances et les types de soins le ticket modérateur (pour tous types de soins avec un montant différent selon l’acte réalisé), la participation forfaitaire de 1 euro (participation solidaire obligatoire pour préserver le système d’assurance maladie universel français), la franchise médicale (pour les médicaments, les actes paramédicaux et les transports médicaux), le forfait 18 euros (pour les actes d’un montant supérieur ou égal à 120 euros) et le forfait hospitalier (frais d’hébergement lors d’hospitalisation).